•龚小霞•
由共和党控制的美国众议院与民主党的参议院和总统闹别扭，两边为了预算争执不下，导致联邦政府关门大吉，过了八九天还不知道如何收场。双方争执的关键点，是三年半前通过的医改法案，也是奥巴马主政以来最重要的社会改革，因此通称“奥巴马医改”。
医改的目标，是保证人人都能享受医疗保险。这份2600页的法案通过时，民主党在参众两院都是多数派，而共和党人除了一名众议员之外则统统投下了反对票。自从法案通过之后，美国出现了大规模的反医改运动，有遍布全国的地方上的小规模集会，有来到首都的几十万人的示威，有参议员的冗长演讲，有茶党运动的兴起，有2010年议会选举共和党大幅翻盘。总之，“奥巴马医改”并没有随着时间的推移更多地被美国人接受，相反是有越来越多的人表示怀疑。最近加入怀疑行列的，有当年坚决支持医改的大工会。运输工会的主席吉米•霍法甚至写信给总统，指责奥巴马医改正在摧毁40小时工作制。
为什么这项为人民提供医疗保障权的法律会在美国遭致如此大的反对？笔者最近参与执行奥巴马医改法案的经历也许能说明一点问题。
从2010年起，我受州政府的委派担任弗吉尼亚社区大学系统的校董。两年制的社区大学是美国公立大学系统中最基层的一级，惠及大批穷人的孩子，他们在这里受教育之后再去工作或者转入四年制大学。我所在的这个大学有23个分院，40多万学生，每年的预算是14亿美元左右。学费非常低廉，本州居民全日上课，每年学费只有3000美元。州内企业需要的大量的技术培训也可以在这里进行。州政府的教育拨款超过一半给到了社区大学。大学的校长与15名校董一起管理学校。
在学校数万名教职员工中，有一万多人是“临时工”，学校按照他们授课的课时来付钱，他们不能享受任何的福利待遇。这样的教授职务全职的工资也只有4万美元，比清洁工高不到哪里去，不过申请的人依然很多。刚刚从大学研究院毕业的博士、硕士们，在找不到更好的工作时以此为生并且积累教学经验，也有许多有其它工作的人教上一两门课来补贴家用。另外，不少穷困的学生在学校一边打工一边上学，他们也被算在临时工之列，同样不能享受包括医疗保险在内的福利待遇。
今年5月的一天，校董会开会。校长提出来说，10月1日“奥巴马医改”就要实行了，学校必须拿出一份应对的方案。原来，医改法案规定，凡是在一个单位工作30小时以上的人，其雇主都必须为他（她）缴纳医疗保险金。美国的保险费不便宜，每个人每个月最少要200多美元。而如果按照社区大学目前的标准，每个雇员的保险月费超过800美元，一年要上万美元。给所有的临时雇员买保险，学校需要支付一亿美元以上。
校董们面面相觑。如此一笔巨款，校方是无法支付的，除非我们大幅度提高学费。可提高学费让穷学生们受不了，大批人会因此退学。无奈，在校董会的认可下，校长只好拿出一个行政命令，规定今后所有临时雇员都不得工作超过29个小时。也就是说，不许那些最需要工作的人全职工作。
接着，问题又来了。如何保证这些人工作不超过29小时？弗吉尼亚社区大学的23个学院遍布整个州，每个学院的财务部门是独立运作的。按照1966年建校时的设计，学院之间的距离不超过一个小时车程。在人口密集地区的几个学院之间距离更近。按照医改法规定，弗吉尼亚社区大学算是一个雇主，如果一个人在两个学院同时半职工作，就要被算作全职雇员，哪怕一份工作是教书，另一份是扫地。这样，学校麾下的23个学院就必须建立起一个大系统，以防止有人偷偷地去异地工作。这个系统比防止非法移民工作更复杂。但如果系统不健全，学校就要因违反医改法而吃官司。
另外，由于学校是州立大学，雇员的工资来自州政府，所以学校的临时雇员也不得到州政府任何其他部门任职。这样，需要建立的防止人们“违法”工作的系统就更庞大、更复杂。目前奥巴马医改法案已经推行，无论是州政府还是学校都还没有想出一个解决的办法。但是，数万名在学校里工作的师生就这样不明不白地失去了部分工作，而祸首正是那个以帮助穷人的名义而制定的医疗改革法案。
“奥巴马医改”的主要条款才开始正式推行，但是许多雇主已经开始了裁减工作小时、雇用半职工人的行动，特别是那些低工资、低利润的行业，比如超市和商场。许多超市门口如今挂着大大的“雇用半职员工”的招贴，叫人为美国的穷人扼腕。那些一小时拿10美元的售货员，如今要被减去27%的工作时间，连加班的可能也没有了。拿这么点工资，还不如去申请政府福利，能得到政府的医疗补助。从私营企业工会的角度看，这个法案更具威胁性，因为半职的临时工通常是没有加入工会资格的。如果雇主越来越倚重半职雇员，工会的人数就可能进一步锐减。
在历史上，以穷人的名义推行的社会改造政策，经常会有巨额的代价，而最后的代价往往是由穷人和整个社会付出的。这已经一再被历史所证明。没想到在奉行自由市场经济的美国，我们又看到了这种局面。
（《环球视野》摘自2013年10月10日《中国青年报》）
链接：美国医改恶斗有何启示
•蒋旭峰•
美国政府关门已有一段时间,民主、共和两党仍在围绕奥巴马医改激烈斗争,全世界为之瞠目。
在全球发达国家中,美国的医疗体系算是一个罕见的“怪胎”:一方面,美国不提供全民医保福利,另一方面,美国又不对年度医疗开支设上限,这也导致美国人均医疗支出是经合组织成员国平均水平的两倍,医疗浪费十分严重。面对这个公平不足、效率低下的医疗体系,美国民主、共和两党对改革并无分歧,分歧在于路线图如何设定。
奥巴马希望将医疗体系变得更加公平,其目标是用“大政府之手”帮助逾3000万未享受医疗覆盖的美国人享受医保,将医保覆盖率从约85%提高至约95%。医改的操作路径是“三条腿”,一是让联邦政府和地方政府共同出资的医疗补助计划“扩容”,荫泽更多中低收入民众；二是让雇员人数超过50人的雇主强制为全职员工购买医保；三是在“强制医保”的条款下,让无医保者在健保交易所在线购买政府提供补贴的医保产品,半年后仍不购买者将承担罚款。
不过任何改革皆有成本。目前,医改的“三条腿”都承受着不小的压力:由于医疗补助计划“扩容”势必增大地方政府的配套资金压力,美国高法去年的判决也未要求各州必须履行该义务,因此美国约有一半的州对此说不；此外,餐饮、酒店等行业的企业主也不愿承担员工高昂的医疗保险开支,业界反对声一片,今年7月,白宫被迫将强制企业主购买医保的条款延后一年至2015年1月执行；现在,连个人强制购买医保的条款也遭遇共和党阻击,后者希望将其延期一年执行。
与民主党政府提出的医改思路相左,共和党更强调“市场之手”来提升医疗体系效率。去年共和党副总统候选人保罗•瑞安详细阐述了其医改构想,尽管民主党将其妖魔化为“看病券”制度,但其核心思想是要为美国引入很多发达国家采用的医疗支出上限机制,从而控制财政赤字过度膨胀。
根据瑞安的设想,目前公立医疗保健计划的“福利固定制”应逐渐过渡到“补贴固定制”。具体而言就是联邦政府不再提供固定比例的报销额,而是给民众提供购买医疗服务的约8000美元额度补贴,让民众从市场上自行选择医保产品,促使保险公司和医院提供物美价廉的服务。
是“大政府”,还是“大市场”?自从奥巴马医改法案2010年获国会批准以来,共和党想要废除或削弱医改法案的努力从未止息,相关立法活动已有约40次。而随着10月1日奥巴马医改支柱——“健保交易所”开张之日的到达,两党的博弈也是更加激烈。如奥巴马所言,医改越是临近实施关口,共和党的阻拦攻势就越发疯狂。此次共和党甚至不惜以政府关门为要挟要给医改“踩刹车”,表明两党的理念之争远未弥合。
历史证明,社会的福利糖果一旦派发,将很难回头,因而发放糖果前充分辩论,或许未尝不是一件好事。
（《环球视野globalview.cn》第585期，摘自2013年10月9日《新华每日电讯》）